Medikamente-Empfehlung Schizophrenie

Medikamente-Leitlinie bei Psychose / Schizophrenie

Diese medikamentöse Empfehlung zielt darauf ab, Negativsymptome sowie vor allem kognitive Symptome durch eine intermittierende Einnahme des Antipsychotikums zu adressieren. Dies wird durch eine kontinuierliche Einnahme gezielt eingesetzter Antidepressiva begleitet, welche einen sicheren Rahmen für die Intervalleinnahme des Antipsychotikums schaffen. Im Gegensatz zu herkömmlichen Behandlungen werden sowohl Positivsymptome, kognitive Beeinträchtigungen als auch Negativsymptome effektiv gelindert. Dies führt zu einem besseren Verlauf der Erkrankung und zu einer höheren Lebensqualität.


Medikamentenplan
Tägliche Einnahme:

• Bupropion (300-450mg) NDRI: Startdosis = 150 mg. Bupropion kann bei Stimmungsschwankungen wie Reizbarkeit und innerer Unruhe, Antriebsproblemen und kognitiven Beeinträchtigungen helfen. Es lindert die Negativsymptome.
• Citalopram (10-40mg) SSRI: Citalopram kann bei übermäßiger Emotionalität oder erhöhter Libido helfen, die durch die reduzierte Einnahme des Antipsychotikums entstehen kann. Es ist auch wichtig zu beachten, dass es den Nebenwirkungen von Bupropion entgegenwirkt, wie Miktionsstörungen (schwache Blase) und mögliche Verstopfungssymptome. Alternative SSRIs: Sertralin (besser bei QT-Verlängerungen), Escitalopram (etwa halbe Dosis)
• Trimipramin Tropfen TZA(40 mg/ml; ca. 10 Tropfen abends): Optional bei Schlafstörungen und Suchtproblemen.

Intervalleinnahme:

• Aripiprazol (5-10mg): Dieses atypische Antipsychotikum ist der Hauptwirkstoff bei der Behandlung von Psychosen. Aripiprazol wirkt gegen Positivsymptome, schwere Depressionen und Schlafstörungen. Die Intervalleinnahme reduziert Negativsymptome und Nebenwirkungen. Alternativ: Cariprazin, Brexpiprazol

Die Antidepressiva wirken besonders gut nach dem Absetzen des Aripiprazols, wobei die Wirkung über die Monate nachlässt und depressive sowie Negativ- und Positivsymptome wieder auftreten, wenn es an der Zeit ist, das Aripiprazol in Intervallform für 1–3 Wochen einzunehmen. Das Antipsychotikum, welches kurzzeitig eingenommen wird, setzt die Wirkung der Antidepressiva zurück, sodass sie wieder ihre volle Wirkung für die nächste Absetzphase des Aripiprazols entfalten.

Die Intervalleinnahme des Antipsychotikums ist notwendig, da es ansonsten nach der deutlichen Verbesserung wieder zur Verschlechterung der Symptome trotz der Antidepressiva kommen würde. Diese wären trotz hoher Dosis irgendwann zu schwach, weshalb die Intervalleinnahme des Antipsychotikums absolut notwendig ist und sich anhand von Frühwarnsymptomen der Bedarf erkennen lässt.

(Zeitachse: siehe Tabelle)

Kombination der Wirkstoffe und Intervalleinnahme

Die Empfehlung basiert auf einer Monotherapie mit Aripiprazol, einem gut verträglichen Antipsychotikum, welches in reduzierter Intervallform eingenommen wird. Die täglich eingenommenen Antidepressiva, insbesondere Bupropion, ermöglichen diese reduzierte Einnahmeform des Antipsychotikums. Damit lassen sich Nebenwirkungen reduzieren und die sonst schwer behandelbaren Negativsymptome effektiv behandeln.

Um die drei bis vier notwendigen Wirkstoffe korrekt einzunehmen und sich darauf einzustellen, sind bestimmte Dosierungen und die Reihenfolge der Medikamentenumstellung zu beachten:

1. Aripiprazol-Monotherapie in möglichst kleiner Dosis; wirkt bereits ab 5 mg.
   Zu Beginn der Umstellung sollte Aripiprazol täglich eingenommen werden. Die intermittierende Einnahme von Aripiprazol wird erst möglich, wenn Bupropion erfolgreich eingeschlichen ist und idealerweise Citalopram und Doxepin prophylaktisch dazu eingenommen werden.
2. Ergänzung von Bupropion zum Aripiprazol, erst dann Citalopram hinzufügen. Da die Kombination von Citalopram und Aripiprazol eher Unruhe und Nervosität hervorrufen kann, mildert Bupropion aufgrund der Noradrenalinwirkung diese Unruhe. Bupropion kann auch Stimmungsschwankungen wie Reizbarkeit reduzieren.
3. Zuletzt sollte Doxepin oder Trimipramin in reduzierter Dosis ergänzt werden, um vom Bupropion ausgelöste Einschlafstörungen zu reduzieren. Diese älteren trizyklischen Antidepressiva lindern auch Suchtprobleme, die im Rahmen einer Psychose auftreten können; Bupropion hilft eher bei Nikotinsucht.

(Zeitachse: siehe Tabelle)

Nachdem Bupropion eingeschlichen ist, kann frühestens die intermittierende Einnahme des Aripiprazols begonnen werden. Die Dauer der Absetzintervalle beträgt ca. 3–6 Monate. Der richtige Zeitpunkt der Bedarfseinnahme kann anhand von Frühwarnsymptomen erkannt werden. Auch lässt die Wirkung der Antidepressiva nach 3–6 Monaten nach, was ein Zeichen für die Notwendigkeit der Intervalleinnahme des Aripiprazols sein kann. Es ist hilfreich, seine Symptome besser kennenzulernen und sich von Angehörigen oder Therapeuten unterstützen zu lassen.

Wenn Aripiprazol zu lange abgesetzt wird, kann die Wirkung der beiden Antidepressiva nachlassen. Dabei könnten depressive Symptome, Negativsymptome und Positivsymptome wieder auftreten, ebenso Stimmungsschwankungen, Paranoia, Reizbarkeit oder Kaufsucht. Schlafstörungen können häufig auftreten, wenn man Aripiprazol wieder einnehmen sollte. Diese und weitere Frühwarnsymptome deuten auf die Notwendigkeit der Intervalleinnahme hin. Durch zu langes Weglassen des Aripiprazols kann sich durch Bupropion das Denken beschleunigen, was Wahn und Manie fördert und im Extremfall zu Katatonie führen kann. Daher darf die Intervalleinnahme keine Anleitung zum Absetzen der Antipsychotika darstellen.


Wirkstoffe und Dosierungen

Zur Intervalleinnahme:

• Aripiprazol 5mg (täglich – später in Intervallform 5–10 mg): Atypisches Antipsychotikum

Tägliche Einnahme:

• Bupropion 300 – 450mg (150 mg Startdosis langsam steigern, bei höheren Dosierungen ab 300 mg ist zusätzlich Citalopram wichtig gegen Nebenwirkungen; bis max. 600 mg Bupropion): SNDRI-Antidepressivum, wirkt selektiv auf Noradrenalin und Dopamin
• Citalopram 10-40mg (Prophylaxe für bestimmte Nebenwirkungen wie Miktionsstörungen oder Verstopfung, die Bupropion begünstigt; Dämpfung von Emotionen und Libido, was durch die Intervalleinnahme des Antipsychotikums auftreten kann): SSRI-Antidepressivum, wirkt selektiv auf Serotonin. Be Escitalopram etwa halbe Dosis.
• Trimipramin Tropfen 40mg/ml; ca. 10 Tropfen (optional bei starken Schlafstörungen und Suchtproblemen wie Alkoholsucht, Spielsucht etc.): Trizyklisches Antidepressivum, wirkt breitbandig
• Entweder/oder:
  • Doxepin (kleine Dosis 3–6 mg) Optional bei Schlafstörungen und Suchtproblemen

Wirkungsweise/Nutzen nach Farbe:

• Rot: Gegen Positivsymptome, bei Schlafstörungen, wirkt auch zuverlässig antidepressiv bei Psychosen und schweren Depressionen
• Blau: Gegen Negativsymptome, bei Antriebsstörungen und leichten Depressionen, gegen übersteigerte Libido und Emotionen, Reizbarkeit und Stimmungsschwankungen
• Grün: Gegen Schlafstörungen und Sucht

Reihenfolge beim Einschleichen der Wirkstoffe

1. Aripiprazol
2. Bupropion
3. Citalopram
   • Trimipramin oder Doxepin können später ergänzend eingenommen werden.

Weitere Hinweise

Vorsicht beim Autofahren und Bedienen von Maschinen ist geboten, insbesondere während der Einnahme von Aripiprazol. Die Konzentration kann reduziert sein, und die Negativsymptomatik kann sich verschlechtern. Längere Strecken sollten wegen der Müdigkeit vermieden werden. Bei Unruhe, die auch bei der Monotherapie mit Aripiprazol auftreten kann, wirkt Bupropion zusätzlich beruhigend (gegen innere Unruhe) und steigert die Aufmerksamkeit, was das Autofahren sicherer macht.

Das Antidepressivum Bupropion verbessert die Konzentration und Wachheit und hilft gegen innere Unruhe. Nikotinkonsum und Suchttendenzen werden reduziert.


Diese Empfehlung beruht auf persönlichen Erfahrungen. Trotzdem sollte sie möglichst genau übernommen und die Dosierungen auf individuelle Bedürfnisse angepasst werden. Erst dann kann man bei Bedarf und Notwendigkeit variieren, falls Unverträglichkeiten oder andere Gründe vorliegen, die Wirkstoffe anzupassen.

Die Medikamentenkombination kann nur von einem ausgebildeten Arzt bzw. Psychiater verordnet werden.

Bupropion wird gemäß den aktuellen Leitlinien der DGPPN etwa bei Psychosen mit Nikotinsucht empfohlen (Empfehlung 109). Da Bupropion und die Intervalleinnahme von Aripiprazol in Kombination sehr wirkungsvoll und nützlich sind, wäre ein besserer Zugang zu dieser Behandlungsform sehr wünschenswert.

Studien:

• The Effects of Bupropion on Negative Symptoms in Schizophrenia
• Antidepressiva für die negativen Symptome der Schizophrenie
• Steckbrief Bupropion | PZ – Pharmazeutische Zeitung
• Antidepressiva für Patienten mit Schizophrenie und Depression
• Risks and Benefits of Bupropion Treatment in Schizophrenia: ... : Clinical Neuropharmacology
• Efficacy and safety of bupropion for smoking cessation and reduction in schizophrenia: systematic review and meta-analysis | The British Journal of Psychiatry | Cambridge Core
• Trimipramin als Schlafmittel - das solltest du beachten
• (Antipsychotic efficacy of the antidepressant trimipramine: a randomized, double-blind comparison with the phenothiazine perazine.)
• Differenzierte Rauchentwöhnung - InFo Neurologie + Psychiatrie

Zitat:
"Bei schizophrenen Patienten, die zusätzlich zu Antipsychotika mit Bupropion behandelt werden, scheint das Risiko für Bupropion-induzierte Psychosen vernachlässigbar zu sein. Die Wirksamkeit eines kombinierten Dopamin- und Noradrenalin-Agonisten bei Schizophrenie ist biologisch plausibel. Weitere Studien mit Bupropion sollten neurobiologische Methoden integrieren und sich auf Negativsymptome und kognitive Defizite bei Schizophrenie konzentrieren."


Kritik und Vorsichtshinweise:
Behandlungsempfehlung: Zusammenfassung und Kritik

Worauf zu achten ist (Wirkstoffinteraktion):
Aripiprazol wird sowohl durch das Enzym CYP2D6 als auch durch CYP3A4 verstoffwechselt[1][2]. Beide Enzyme tragen etwa gleich viel zur Verstoffwechslung bei.

Wenn du Bupropion, welches ein starker Inhibitoren von CYP2D6 ist[3], zusammen mit Aripiprazol einnimmst, kann dies den Abbau von Aripiprazol durch CYP2D6 verlangsamen und zu einem Anstieg des Blutspiegels von Aripiprazol führen. Da Aripiprazol jedoch auch durch CYP3A4 verstoffwechselt wird, kann dieser alternative Abbauweg teilweise die Hemmung von CYP2D6 ausgleichen[1]. Dennoch ist es wichtig, dass solche Kombinationen von einem Arzt überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Dosierungen entsprechend angepasst werden und mögliche Nebenwirkungen minimiert werden.

[1]Analyse von CYP450-Wechselwirkungen: kleiner Aufwand, große Wirkung
[2]Phenoconversion of CYP2D6 by inhibitors modifies aripiprazole exposure - European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience
[3]Dose-Dependent Inhibition of CYP2D6 by Bupropion in... : Journal of Clinical Psychopharmacology


Zusätzliche ergänzende Therapien:

• Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und andere Formen der Psychotherapie können helfen, Symptome zu bewältigen und die Lebensqualität zu verbessern.
• Sport: Regelmäßige körperliche Aktivität kann den oxidativen Stress reduzieren und die allgemeine Gesundheit fördern.
• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit ausreichend Vitaminen und Mineralstoffen kann ebenfalls eine unterstützende Rolle spielen.

Stand: 21.01.25

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[Maggi]

Hat es jemand schon ausprobiert von euch hier im Forum?
Mir hat es sehr geholfen, nur leider ist es sehr schwer andere Betroffene davon zu überzeugen und dann können die jeweiligen Psychiater immer noch Nein sagen.
Ich will euch da Mut machen es zu probieren.
Mir hat es sehr geholfen, wobei ich keine Stimmen gehört habe. Bupropion macht den Unterschied und ermöglicht diese reduzierte Intervalleinnahme des Antipsychotikums (Aripiprazol).

 

[einfachich]

Will auf jeden fall deine empfehlung einmal in mein Leben ausprobieren. Eine Psychiaterin meinte ich solle erstmal schauen die Psychose zu behandeln da ich ja aripiprazol 15 mg und amisulprid 500mg nehme. Dazu morgens Fluoxetin 60mg.

Ich wollte immer schon das Fluoxetin absetzen aber es will nicht funktionieren da ich bei reduzierung von 5 mg zuletzt depressionen bekommen habe nach bereits 8 tagen. unglaublich das es schon bei so einer geringen reduktion solche entzugserscheinungen gibt. Meine ärztin meinte wir müssen das fluoxetin bis 30mg runterdosieren damit wir bupropion einschleichen können. frage mich ob das auch anders möglich ist da ich vom fluoxetin nicht weg komme.

und ja die oben genannte psychiaterin meinte halt eben das ich erst mal das fluoxetin weiternehmen soll und mich darauf konzentrieren soll eines von den beiden medikamemten (amisulprid oder abilify) abzusetzen.

amisulprid ist wie gesagt auf 500mg (ich war ja in einer klinik hier in münchen und gehe nach deren schritt vor, da sie meinten das die beiden medikamente das selbe wirkmechanismus haben um das abilify auszuschleichen).

bin grad bei tag vier 10mg abilify.

hoffe das klappt alles. ich merke schon das meine kreativität teilweise wieder zurück kommt, habe eigentlich 15 mg genommen einem jahr. das hemmt wirklich die kreativität deshalb finde ich persönlich deine empfehlung echt korrekt. eine erhaltungsdosis von 5mg wäre für mich perfekt aber mal schauen ob es funktionieren wird. derzeit scheint es mit 10 mg zu klappen.

bin gespannt. halte euch auf dem laufenden

 

[einfachich]

ps: das escitalopram will ich auch unbedingt ausprobieren statt fluoxetin

 

[Maggi]

Hier mal diese 4er Kombi, was du @einfachich darüber wissen solltest wenn es um die Frage (Es)citalopram oder Fluoxetin geht:

Hier sind die Informationen zur Verstoffwechslung der jeweiligen Wirkstoffe und welche Kombination sich besser eignen könnte:

Verstoffwechslung der Wirkstoffe​

1. Citalopram:
   • Metabolismus: Citalopram wird hauptsächlich über die Enzyme CYP2C19 und CYP3A4 in der Leber verstoffwechselt2.
   • Wechselwirkungen: Citalopram hat eine geringere Affinität zur Hemmung von CYP2D6, was bedeutet, dass es weniger wahrscheinlich ist, die Metabolisierung anderer Medikamente zu beeinflussen.
2. Fluoxetin:
   • Metabolismus: Fluoxetin wird hauptsächlich über das Enzym CYP2D6 verstoffwechselt5.
   • Wechselwirkungen: Fluoxetin ist ein starker Inhibitor von CYP2D6, was die Metabolisierung anderer Medikamente erheblich beeinflussen kann5.
3. Amisulprid:
   • Metabolismus: Amisulprid wird nur minimal metabolisiert und hauptsächlich unverändert über die Nieren ausgeschieden.
4. Aripiprazol:
   • Metabolismus: Aripiprazol wird über die Enzyme CYP2D6 und CYP3A4 verstoffwechselt.
5. Bupropion:
   • Metabolismus: Bupropion wird hauptsächlich über das Enzym CYP2B6 verstoffwechselt.

Kombination von Citalopram oder Fluoxetin​

Citalopram könnte sich besser zur Kombination mit Amisulprid, Aripiprazol und Bupropion eignen, da es weniger Wechselwirkungen über CYP2D6 hat. Dies reduziert das Risiko von Wechselwirkungen und erhöht die Verträglichkeit der Kombination.

Fluoxetin hingegen könnte aufgrund seiner starken Hemmung von CYP2D6 zu erhöhten Plasmaspiegeln und potenziell mehr Nebenwirkungen führen, wenn es mit anderen Medikamenten kombiniert wird, die ebenfalls über CYP2D6 verstoffwechselt werden.

Fazit​

Aufgrund der geringeren Wechselwirkungen und der besseren Verträglichkeit könnte Citalopram die bessere Wahl für die Kombination mit Amisulprid, Aripiprazol und Bupropion sein.

Ich hoffe, diese Informationen helfen dir weiter! Wenn du noch weitere Fragen hast oder zusätzliche Informationen benötigst, lass es mich wissen.

Hier die SSRIs die es zur Auswahl gibt:

Verstoffwechslung der Wirkstoffe​

1. Citalopram:
   • Metabolismus: Citalopram wird hauptsächlich über die Enzyme CYP2C19 und CYP3A4 in der Leber verstoffwechselt.
   • Wechselwirkungen: Citalopram hat eine geringere Affinität zur Hemmung von CYP2D6, was bedeutet, dass es weniger wahrscheinlich ist, die Metabolisierung anderer Medikamente zu beeinflussen.
2. Escitalopram:
   • Metabolismus: Escitalopram, das wirksamere Enantiomer von Citalopram, wird ebenfalls hauptsächlich über CYP2C19 und CYP3A4 verstoffwechselt.
   • Wechselwirkungen: Ähnlich wie Citalopram hat Escitalopram weniger Einfluss auf CYP2D6 und ist daher weniger wahrscheinlich, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu verursachen.
3. Sertralin:
   • Metabolismus: Sertralin wird hauptsächlich über CYP2B6 und CYP2C19 verstoffwechselt.
   • Wechselwirkungen: Sertralin hat eine moderate Hemmung von CYP2D6, was bedeutet, dass es weniger wahrscheinlich ist, signifikante Wechselwirkungen zu verursachen.
4. Fluvoxamin:
   • Metabolismus: Fluvoxamin wird hauptsächlich über CYP1A2 und CYP2C19 verstoffwechselt.
   • Wechselwirkungen: Fluvoxamin ist ein starker Inhibitor von CYP1A2 und CYP2C19, was zu potenziellen Wechselwirkungen führen kann.
5. Paroxetin:
   • Metabolismus: Paroxetin wird hauptsächlich über CYP2D6 verstoffwechselt.
   • Wechselwirkungen: Paroxetin ist ein starker Inhibitor von CYP2D6, was zu signifikanten Wechselwirkungen führen kann.
6. Fluoxetin:
   • Metabolismus: Fluoxetin wird hauptsächlich über das Enzym CYP2D6 verstoffwechselt.
   • Wechselwirkungen: Fluoxetin ist ein starker Inhibitor von CYP2D6, was die Metabolisierung anderer Medikamente erheblich beeinflussen kann.

7. Fazit​

   Citalopram, Escitalopram und Sertralin könnten aufgrund ihrer geringeren Hemmung von CYP2D6 besser für Kombinationstherapien geeignet sein. Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin hingegen haben ein höheres Potenzial für Wechselwirkungen aufgrund ihrer starken Hemmung von CYP-Enzymen.

Wir wissen demnach:

• Amisulprid:
  • Metabolismus: Amisulprid wird nur minimal metabolisiert und hauptsächlich unverändert über die Nieren ausgeschieden.
• Aripiprazol:
  • Metabolismus: Aripiprazol wird über die Enzyme CYP2D6 und CYP3A4 verstoffwechselt.
• Bupropion:
  • Metabolismus: Bupropion wird hauptsächlich über das Enzym CYP2B6 verstoffwechselt. Starker CYP2D6 Inhibitor! (kann Blutspiegel von Aripiprazol steigern)
• Citalopram:
  • Metabolismus: Citalopram wird hauptsächlich über die Enzyme CYP2C19 und CYP3A4 in der Leber verstoffwechselt.

Fluoxetin eignet sich schlecht für die Kombi, da es wie Bupropion das CYP2D6 Enzym stark hemmt (Inhibitor) welches auch vom Aripiprazol bei der Verstoffwechslung genutzt wird. Das bedeutet, dass der Blutspiegel des Aripiprazole's durch das Fluoxetin aber auch beim Bupropion merklich ansteigen kann und damit Wirkung und Nebenwirkungen zunimmt.

Besonders geeignet als SSRI für die Kombinationstherapie sind demnach Sertralin, Citalopram und Escitalopram, da diese keine starken Inhibitoren von CYP-Enzymen sind.

Aripiprazol wird sowohl durch das Enzym CYP2D6 als auch durch CYP3A4 verstoffwechselt[1][2]. Beide Enzyme tragen etwa gleich viel zur Verstoffwechslung bei.

Wenn du Fluoxetin oder Bupropion, die beide starke Inhibitoren von CYP2D6 sind[3][4], zusammen mit Aripiprazol einnimmst, kann dies den Abbau von Aripiprazol durch CYP2D6 verlangsamen und zu einem Anstieg des Blutspiegels von Aripiprazol führen. Da Aripiprazol jedoch auch durch CYP3A4 verstoffwechselt wird, kann dieser alternative Abbauweg teilweise die Hemmung von CYP2D6 ausgleichen[1]. Dennoch ist es wichtig, dass solche Kombinationen von einem Arzt überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Dosierungen entsprechend angepasst werden und mögliche Nebenwirkungen minimiert werden.

Fazit für dich @einfachich:
Anstatt von Fluoxetin wäre Citalopram oder Escitalopram besser geeignet.
Bupropion hat das gleiche Problem wie Fluoxetin da beide starke Inhibitoren des CYP2D6 Enzyms sind und damit den Abbau des Aripiprazol's im Blut verzögern können.
Insofern wäre es sinnvoll, wenn erst Fluoxetin 60mg mit Escitalopram 15mg ersetzt wird und du dann mit 150mg Bupropion anfängst.

Über die Druckfunktion kannst du dir den Beitrag auch mit den Zitaten ausdrucken, damit deine Ärztin das mit der Metabolisierung berücksichtigen kann.
Da Aripiprazol zwei Verstoffwechslungswege über CYP2D6 und CYP3A4 hat, fällt dieser Dosisanstieg durch das zusätzliche Fluoxetin oder Bupropion womöglich geringer aus. Über die Blutwerte kann man sich Blutspiegel der einzelnen Medikamente auch geben lassen und Monitoren, was in so einen Fall ratsam wäre.