Maggi
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Das Thema wird zurzeit bearbeitet. Stand 10.12.2025
Belastbare pKI und nM Werte sind noch unklar
Sources: NIMH PDSP - UNC APExBIO fishersci.de Psych Scene Hub benchchem.com MDPI.
Hinweis zur Evidenz: Bewertungen in der Tabelle basieren auf deiner Vorgabe kombiniert mit typischen klinischen Erfahrungen; Evidenzstärke variiert stark zwischen Kombinationen (einige sind gut untersucht, andere nur in Fallserien). Konkrete Therapieentscheidungen sollten immer interdisziplinär und patientenindividuell getroffen werden.
Belastbare pKI und nM Werte sind noch unklar
Wirkmechanismen bei therapieresistenter Schizophrenie
Die Frage nach „was genau wirkt“ bei Therapieresistenz (TRS) lässt sich nur differenziert beantworten: Es ist selten ein einzelner Rezeptor. Meist braucht es eine tragfähige dopaminerge Achse (D2/D3/D4), moduliert durch Serotonin (5‑HT), und je nach Patient ein begrenztes, gezielt genutztes „Breitprofil“ für Schlaf, Angst, Affekt und Kognition. Unten sind die zentralen Mechanismen, sinnvolle Zielgrößen (in vivo), Nutzen/Risiko von Add-ons wie Quetiapin, und die Besonderheiten von Clozapin — inklusive Unsicherheiten.Rezeptorachsen, die die antipsychotische Wirkung tragen
- D2 (Striatum, limbisch):
- Rolle: Kernmechanismus für Reduktion von Positivsymptomen.
- Ziel in vivo: Akut typischerweise etwa 60–80% Rezeptorbesetzung; >80% erhöht EPS/Prolaktinrisiko, <60% oft unzureichend.
- Hinweis: Partialagonisten stabilisieren die Achse mit weniger EPS/Prolaktin.
- D3 (mesolimbisch, präfrontal):
- Rolle: Motivation, Belohnung, Negativsymptome; Cariprazin fokussiert hier.
- Risiko: Übermäßige Blockade kann Akathisie/inneren Druck triggern; Dosisfeinjustierung entscheidend.
- D4 (präfrontal, limbisch):
- Rolle: Modulation von Positivsymptomen/Kognition bei TRS; clozapintypische Komponente.
- Praktikabel abgedeckt durch: Clozapin; Partialagonisten (Aripiprazol, Brexpiprazol).
- Unsicherheit: Klinischer Anteil von D4 vs. „Breitprofil“ ist nicht abschließend geklärt — wahrscheinlich synergistisch.
- 5‑HT2A/5‑HT1A (serotonerg):
- 5‑HT2A Antagonismus: senkt EPS‑Risiko, moduliert Glutamat/Dopamin, hilft bei Schlaf/Angst.
- 5‑HT1A Partialagonismus: anxiolytisch, antidepressiv, potenziell kognitiv günstig; relevant bei Aripiprazol/Brexpiprazol.
- Glutamat/GABA (indirekt):
- Rolle: Clozapin beeinflusst glutamaterge Transmission (möglicher TRS‑Hebel); M1/M4‑Achsen und NMDA‑Modulation werden diskutiert.
- Unsicherheit: Zielgrößen in vivo nicht standardisiert; klinisch relevant, aber schwer zu quantifizieren.
Zielgrößen: in vivo Besetzung und praktische pKi‑Einordnung
- D2‑Ziel:
- Akut: ~70% Besetzung an D2 ist oft optimal.
- Erhaltung: möglichst niedrig, aber stabil; Partialagonisten erlauben geringere Nebenwirkungen bei ähnlicher klinischer Stabilität.
- D3/D4‑Ziele:
- D3: ausreichend, aber nicht maximal — „zu viel“ erhöht Akathisie; bei Cariprazin vorsichtige Titration.
- D4: relevante Abdeckung bei TRS sinnvoll; kann über Clozapin oder Partialagonisten erreicht werden.
- pKi‑Leitplanken (als Relation, nicht absolut):
- D4 hoch: Clozapin (~8–8.5), Aripiprazol (~8.2), Brexpiprazol (~8.0).
- D4 moderat/niedrig: Olanzapin (~7.2), Risperidon (~7.7), Quetiapin (~6.5).
- Regel: Gleiches Messsystem vergleichen; pKi nur im Kontext der Dosis/PK/Dissoziationskinetik interpretieren.
Was Clozapin wirksam macht
- Mehrere Hebel gleichzeitig:
- D4‑Affinität: liefert eine zusätzliche dopaminerge Modulation jenseits von D2.
- Serotonerg/histaminerg/adrenerg: 5‑HT2A, H1, α1 tragen zu Sedation, Angstreduktion und indirekter dopaminerger Modulation bei.
- Cholinerg (M1/M4): mögliche kognitive und glutamaterge Effekte, aber auch anticholinerge Nebenwirkungen.
- Nettoeffekt: Bei echter TRS ist Clozapin oft wirksam, weil es mehrere Pfade gleichzeitig „justiert“.
- Preis: Hämatologie (Agranulozytose), Myokarditis, Krampfschwelle, starke metabolische Last, Hypersalivation — erfordern striktes Monitoring und sprechen für niedrige Dosen, Add‑on‑Einsatz und Exit‑Plan.
Ist ein breites Rezeptorprofil zwingend nötig?
- Direkte Antwort: Nicht zwingend. Eine tragfähige Kombination aus dopaminerger Achse (D2/D3/D4 je nach Profil) + serotoninergem Ausgleich (5‑HT2A/5‑HT1A) reicht häufig aus.
- Wann „Breitprofil“ hilft: Bei ausgeprägter Unruhe, Schlafstörungen, Angst, affektiver Dysregulation — hier sind H1/α1/M1 hilfreich, aber sie erhöhen Sedation, kognitive Last und metabolische Risiken.
- Pragmatische Konsequenz:
- Setze das Breitprofil als „Modul“ ein (Add‑on, niedrig dosiert), nicht als Dauerhauptwirkung.
- Vermeide hohe Last an M1/H1/α1 in der Erhaltung, wenn die dopaminerge Achse stabil ist.
Quetiapin als Add-on ohne D4‑Wirkung: hat es Nutzen?
- Ja, als funktionales Modul:
- Nutzen: Schlaf, Angst, affektive Stabilisierung; 5‑HT1A‑Teileffekte; H1‑basierte Sedation.
- Voraussetzung: Eine D2/D3/D4‑tragende Basis (z. B. Aripiprazol/Brexpiprazol/Lurasidon/Amisulprid) sollte die antipsychotische Hauptwirkung liefern.
- Dosis: niedrig (typisch <150 mg abends), befristet in Akut-/Übergangsphasen; anschließende Rückführung auf Monotherapie.
- Nicht sinnvoll: als Monotherapie bei TRS oder in hohen Dosen für „antipsychotische“ Effekte — kognitive/metabolische Nachteile überwiegen.
Nebenwirkungen vermeiden: Strukturen statt Intensivierung
- Dosisschonung:
- D2 möglichst nahe am unteren wirksamen Bereich; vermeide Dauer >80% Occupancy.
- Partialagonisten bevorzugen, wenn Verträglichkeit zentral ist; sie entlasten Prolaktin/EPS.
- Add-on als Modul, nicht als zweite Haupttherapie:
- Quetiapin niedrig für Schlaf/Angst;
- Clozapin niedrig nur bei Bedarf, streng überwacht.
- Monitoring und Personalisierung:
- EKG/QTc bei Ziprasidon/Amisulprid/Olanzapin und Clozapin‑Kombis;
- Metabolik (Gewicht, Glukose, Lipide) bei H1‑starken Präparaten;
- Prolaktin/EPS bei D2‑starken Antagonisten;
- Spezifische Vigilanz für Akathisie bei D3‑betonten Strategien (Cariprazin).
Wo sind die Unsicherheiten?
- D4‑Anteil an der klinischen Wirkung: plausibel, aber nicht klar quantifiziert; Head‑to‑head‑Kombinationsstudien fehlen.
- Glutamaterge Mitwirkung unter Clozapin: gut begründete Hypothese, aber klinische Zielgrößen sind uneindeutig.
- Geschlechtsspezifische QTc‑Risiken: Signale sind uneinheitlich; lokale Registerdaten nötig.
- Langzeitfolgen starker D3‑Blockade: potenziell Akathisie/Pisa‑ähnliche Muster; konservative Dosierung und Beobachtung geboten.
- pKi‑Vergleichbarkeit: nur innerhalb konsistenter Messsysteme zuverlässig; in vivo Occupancy und PK/PD müssen mit betrachtet werden.
Direkt umsetzbare Prinzipien
- Erst die Achse sichern: eine D2‑starke und/oder Partialagonisten‑Basis (Aripiprazol/Brexpiprazol; bei Negativsymptomen Cariprazin mit Vorsicht) stabilisiert die Positivsymptome ohne unnötige Last.
- Dann modular ergänzen: Quetiapin niedrig für Schlaf/Angst; Clozapin niedrig als Ultima‑Ratio‑Modul, wenn D4/Glutamat‑Hebel gebraucht werden.
- Zurück zur Einfachheit: Kombinationen befristet, danach Rückführung auf Monotherapie in der niedrigsten effektiven Dosis.
- Verträglichkeit vor Intensivierung: Symptome und Nebenwirkungen klar trennen; bei „Nebenwirkung ≈ Symptom“ lieber vereinfachen und neu bewerten als hochdosieren.
Rezeptorachsen und klinische Effekte bei therapieresistenter Schizophrenie
Die Wirkung entsteht selten durch einen einzelnen Rezeptor. Tragend ist eine dopaminerge Achse (D2/D3/D4) mit serotoninergem Ausgleich (5‑HT2A/5‑HT1A). Ein „Breitprofil“ (M1/H1/α1) kann Symptome wie Schlaf/Angst modulieren, erhöht aber oft Nebenwirkungslast. Die Tabellen unten bündeln klinische Effekte und leiten pKi-/in‑vivo‑Zielgrößen für praxisnahe Entscheidungen ab DocCheck Springer arztCME.Rezeptorachsen und klinische Effekte
| Rezeptorachse | Primäre klinische Effekte | Sekundäre Effekte | Typische Nebenwirkungen | Rolle bei TRS |
|---|---|---|---|---|
| D2 (striatum/limbisch) | Positivsymptome ↓, antipsychotischer Kernmechanismus | EPS-/Prolaktinrisiko steuert sich über Besetzungsgrad | EPS, Hyperprolaktin bei hoher Occupancy | Notwendig, aber >80% Besetzung oft kontraproduktiv |
| D3 (mesolimbisch/pFC) | Negativsymptome/Motivation, Antrieb | Affektive Stabilisierung möglich | Akathisie bei Überblockade | Nützlich, Dosistoleranz begrenzt (Cariprazin) |
| D4 (pFC/limbisch) | TRS-Wirkkomponente (Clozapin, Partialagonisten) | Kognitive Modulation | Verträglichkeit abhängig vom Begleitprofil | Wahrscheinlich synergistisch, kein alleiniger Hebel |
| 5‑HT2A (kortikal) | EPS ↓, Schlaf/Angst, Glutamat-/DA‑Modulation | Affektive Stabilisierung | Sedation, Blutdruck (α1‑Kreuzprofil) | Wichtiger Ausgleich zur D2-Blockade |
| 5‑HT1A (somatodendritisch) | Anxiolyse, Antidepressivität, Kognition | Unruhe/Innere Spannung dämpfbar | Übelkeit selten | Trägt zur Verträglichkeit/Function bei (Ari/Brx) |
| M1/M4 (cholinerg) | Kognitive/Glutamat-Modulation | Darmmotilität | Anticholinerge Last (Obstipation, kognitive Einbußen) | Als Modul nützlich, hochdosiert oft schädlich |
| H1 (histaminerg) | Schlaf, Angst | Appetit ↑ | Sedation, Gewicht ↑ | Add‑on für Akutphasen, nicht tragend für Kernwirkung |
| α1 (adrenerg) | Beruhigung, Angst ↓ | Orthostase | Schwindel, Hypotonie | Kurzzeitig hilfreich, Langzeit belastend |
Kernaussagen für die Praxis
- Tragende Wirkung: D2‑Achse (~60–80% in‑vivo), ergänzt durch D3/D4 je nach Profil; 5‑HT2A/5‑HT1A balancieren Wirkung und Verträglichkeit MSD ManualsSpringer.
- Clozapin: wirkt durch D4 + breites, teils glutamatmodulierendes Profil; die Last (hämatologisch, metabolisch, kognitiv) macht es zur Ultima Ratio. Ein niedriger Add‑on‑Einsatz kann gezielt fehlende D4‑Komponente ergänzen, muss aber streng überwacht werden MSD Manuals.
- Quetiapin ohne D/D4: Ja — als Add‑on‑Modul für Schlaf/Angst/Affekt, wenn eine dopaminerge Basis steht. Monotherapie bei TRS ist nicht sinnvoll; niedrig dosiert <150 mg und befristet einsetzen DocCheckarztCME.
- Breitprofil vs. „Achsen“: Ein breites Profil ist nicht zwingend. Häufig genügen Dopamin (D2/D3/D4) + Serotonin (5‑HT2A/5‑HT1A). H1/M1/α1 sind modulare Hebel für Akutphasen, aber in der Erhaltung nebenwirkungsbelastend DocCheckSpringerMSD Manuals.
- Vermeidung von Nebenwirkungen: dosisschonend nahe ED50–ED95 statt darüber; Partialagonisten priorisieren, Add‑ons niedrig dosieren, EKG/Metabolik/Prolaktin monitoren; Polypharmazie zeitlich begrenzen und zurück zur Monotherapie planen SpringerPsychiatrie Verlag.
Unsicherheiten und offene Punkte
- D4‑Anteil vs. Breitprofil: der spezifische klinische Beitrag von D4 bleibt methodisch schwer abzugrenzen; Head‑to‑Head‑Add‑on‑Studien fehlen DocCheckSpringer.
- Langzeitfolgen D3‑Fokus: hohe D3‑Blockade kann Akathisie/innere Unruhe triggern; Langzeitdaten sind begrenzt — konservative Dosierung sinnvoll MSD Manuals.
- pKi Vergleichbarkeit: nur innerhalb einheitlicher Assays belastbar; in‑vivo Occupancy und PK/Dissoziationskinetik sind für die klinische Interpretation zwingend DocCheckarztCME .
Vorübergehende Rezeptorbindungsprofil-Tabelle um Profile leichter einordnen zu können
Die besten verfügbaren in‑vitro Ki‑Werte (nM) für D2, D3 und D4 zusammengestellt; viele Werte variieren zwischen Studien — ich gebe deshalb Bereiche und markiere Unsicherheiten. Nutze diese Zahlen als Referenz‑Anhaltspunkte, nicht als exakte klinische Spiegel NIMH PDSP - UNC APExBIO fishersci.de.Vergleichstabelle (Ki in nM; niedrigere Zahl = höhere Affinität)
| Wirkstoff | D2 (nM) | D3 (nM) | D4 (nM) |
|---|---|---|---|
| Amisulprid | 2.8–4.0 | 3.0–6.0 | >1000 (vernachlässigbar) |
| Ziprasidon | 0.5–5.0 | 10–50 (variabel) | 100–1000 (gering) |
| Flupentixol | 1–10 (ältere Daten, variabel) | 10–100 (unsicher) | 50–500 (unsicher) |
| Clozapin | 100–200 | 300–700 | 20–40 (relativ hohe D4‑Affinität) |
| Quetiapin | 100–300 | 300–1000 | 1000–3000 (sehr schwach) |
| Aripiprazol | 0.3–1.0 | 0.5–1.5 | 30–60 (moderat) |
| Brexpiprazol | 0.5–2.0 | 1–10 | 50–200 (gering‑moderat) |
| Cariprazin | 0.4–1.0 | 0.05–0.2 (D3‑präferent) | >100 (nicht primär) |
| Lurasidon | 0.9–2.0 | >50–100 | >1000 (vernachlässigbar) |
| Risperidon | 2–6 | 10–50 | 50–150 (gering) |
| Paliperidon | 2–10 | 10–100 | 50–200 |
| Olanzapin | 8–15 | 50–200 | 10–40 (relativ hohe D4‑Affinität) |
Erläuterung und praktische Interpretation
- Clozapin und Olanzapin zeigen in mehreren Profilen relativ niedrige Ki‑Werte am D4 (also höhere Affinität) — das erklärt die oft diskutierte D4‑Komponente ihrer Pharmakologie; Clozapin ist hier am konsistentesten beschrieben benchchem.com NIMH PDSP - UNC.
- Amisulprid ist sehr selektiv für D2/D3 (niedrige nM‑Werte) und hat praktisch keine klinisch relevante D4‑Bindung APExBIO fishersci.de.
- Cariprazin ist klar D3‑präferent (extrem niedrige D3‑Ki), D4‑Bindung ist nicht dominant; das unterscheidet es funktionell von klassischen Atypika MDPI.
- Aripiprazol zeigt moderate D4‑Affinität in einigen Profilen, aber seine klinische Wirkung wird primär durch D2/D3‑Partialagonismus und 5‑HT‑Aktivität bestimmt Psych Scene Hub.
- Ältere typische Neuroleptika (z. B. Flupentixol) haben oft starke D2‑Affinität; D4‑Daten sind heterogen und stammen häufig aus älteren Assays — daher unsicher.
Empfehlung zur Nutzung
- Verwende diese Ki‑Bereiche zur pharmakologischen Einordnung (z. B. wenn D4‑Modulation für Hypothesen relevant ist).
- Für präzise Vergleiche oder Modellierung empfehle ich, die originalen PDSP‑/Primärdaten zu prüfen (Assay‑Details beachten) und Metadaten (Radioligand, Temperatur, Membranquelle) zu berücksichtigen NIMH PDSP - UNC.
Sources: NIMH PDSP - UNC APExBIO fishersci.de Psych Scene Hub benchchem.com MDPI.
Übersichtstabelle: Strategien bei Therapieresistenz (Monotherapie → Kombinationen → Clozapin‑Add‑on)
| Nr. | Strategie | Kombination / Dosisbeispiel | Wirkung (subjektiv) | Verträglichkeit / Wichtige Hinweise |
|---|---|---|---|---|
1A | Monotherapie prüfen: Aripiprazol | Aripiprazol Monotherapie (ideal: 5–10 → max. 30 mg) | Wirkung: +++ | Verträglichkeit:; Acht auf Aktivierung, Akathisie bei Überdosierung |
2A | Monotherapie prüfen: Olanzapin | Olanzapin Monotherapie (z. B. 10–20 mg) | Wirkung: +++ | Verträglichkeit:; metabolische Risiken, Gewicht |
1B | 1. Wahl Kombination mit Quetiapin: Aripiprazol + Quetiapin | Aripiprazol + Quetiapin (niedrig, z. B. 50–150 mg) | Wirkung: ++++ | Verträglichkeit:/; gute Balance Wirkung/Nebenwirkung |
| 2B | Quetiapin‑Add‑on: Brexpiprazol + Quetiapin | Brexpiprazol + Quetiapin (niedrig) | Wirkung: +++ | Verträglichkeit:/; 5‑HT‑Überlappung beachten |
| 3B | Quetiapin‑Add‑on: Risperidon + Quetiapin | Risperidon + Quetiapin (niedrig) | Wirkung: +++ | Verträglichkeit:; Prolaktin, EPS möglich |
| 1C | Clozapin‑Add‑on: Aripiprazol + Clozapin | Aripiprazol 5–15 mg + Clozapin (niedrig dosiert) | Wirkung: ++++(+) | Verträglichkeit:/; Partialagonist kann Supersensitivität mildern |
| 2C | Clozapin‑Add‑on: Brexpiprazol + Clozapin | Brexpiprazol + Clozapin (niedr‑mittl) | Wirkung: ++++ | Verträglichkeit:; 5‑HT‑Overlap, metabolisch beachten |
| 3C | Clozapin‑Add‑on: Cariprazin + Clozapin | Cariprazin + Clozapin(niedr‑mittl) | Wirkung: ++++ | Verträglichkeit:; D3‑Effekte, seltene Bewegungsnebenw. (z. B. Pisa) |
4C  | Clozapin Monotherapie | Clozapin Monotherapie (Standarddosis, TDM empfohlen) | Wirkung: +++ | Verträglichkeit:/; Agranulozytose, engmaschiges Blutmonitoring |
| 5C | Olanzapin + Clozapin | Olanzapin + Clozapin(niedr‑mittl) | Wirkung: ++++ | Verträglichkeit:; hohe metabolische Belastung |
| 6C | Ziprasidon + Clozapin | Ziprasidon + Clozapin(niedr‑mittl) | Wirkung: +++++ | Verträglichkeit:/ QTc‑Monitoring erforderlich |
| 7C | Lurasidon + Clozapin | Lurasidon + Clozapin(niedr‑mittl) | Wirkung: ++++(+) | Verträglichkeit:; Wechselwirkungen prüfen |
| 8C | Reserveoptionen (geringe Evidenz) | Flupentixol + Clozapin(niedr‑mittl) | Wirkung: +++++ | Verträglichkeit:; geringe Evidenz, EPS‑Risiko |
| 9C | Reserveoptionen (geringe Evidenz) | Amisulprid + Clozapin(niedr‑mittl) | Wirkung: +++++ | Verträglichkeit:; geringe Evidenz, additive D2‑Blockade |
Kurzkommentare und Priorisierung
- Monotherapie zuerst: Vor Clozapin sollten mindestens zwei adäquate Monotherapie‑Versuche (Dosis, Dauer ≥6–8 Wochen, Adhärenz geprüft) erfolgen; Aripiprazol und Olanzapin sind sinnvolle Kandidaten.
- Quetiapin‑Add‑ons (Aripiprazol/ Brexpiprazol/ Risperidon) sind in der Praxis häufig erste Augmentationsschritte wegen guter Verträglichkeit bei niedriger Zusatzdosis.
- Clozapin‑Add‑ons (insb. Aripiprazol) sind indiziert bei starker Therapieresistenz oder unzureichender Clozapin‑Response; Aripiprazol als Partialagonist kann Supersensitivität mildern.
- Höhere Wirkungseinschätzung (++++/+++++) bedeutet in deiner Liste hohe klinische Effektivität, nicht zwingend starke Evidenz in randomisierten Studien. Reservekombinationen mit Flupentixol/Amisulprid haben geringe Evidenz und erhöhtes Nebenwirkungsrisiko.
Monitoring‑ und Sicherheitsaspekte (Kurz)
- Clozapin: Blutbild (Agranulozytose), TDM empfohlen, metabolische Parameter, Sedierung.
- Ziprasidon: EKG/QTc vor und während Therapie, Elektrolytstatus.
- Olanzapin / Clozapin Kombinationen: enges metabolisches Monitoring.
- Aripiprazol / Cariprazin: auf Akathisie/Aktivierung achten; Cariprazin: lange Halbwertszeit Metabolit.
- Allgemein: Dosis so niedrig wie möglich; Wechselwirkungen prüfen; Nieren‑/Leberfunktion beachten.
Hinweis zur Evidenz: Bewertungen in der Tabelle basieren auf deiner Vorgabe kombiniert mit typischen klinischen Erfahrungen; Evidenzstärke variiert stark zwischen Kombinationen (einige sind gut untersucht, andere nur in Fallserien). Konkrete Therapieentscheidungen sollten immer interdisziplinär und patientenindividuell getroffen werden.
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