Akathisie unter Antipsychotika

Akathisie unter Antipsychotika​

Definition und klinische Relevanz​

Akathisie beschreibt ein subjektives Empfinden innerer Unruhe, das häufig von objektiven motorischen Unruhezuständen begleitet wird. Betroffene klagen über ein nahezu quälendes Bedürfnis, sich ständig zu bewegen – häufig manifestiert sich dies als Hin- und Herschaukeln, unruhiges Gehen auf der Stelle oder wiederholtes Aufstehen und Hinsetzen. Diese Nebenwirkung beeinträchtigt nicht nur den Alltag und die Lebensqualität, sondern ist auch mit einem erhöhten Suizidrisiko assoziiert.

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Pathophysiologie und Dosisabhängigkeit​

Die Entstehung von Akathisie wird maßgeblich durch die Blockade von Dopamin-D2-Rezeptoren im striatalen System erklärt. Eine zu hohe D2-Rezeptorbesetzung – meist infolge von hohen oder schnell eskalierenden Antipsychotikadosierungen – führt zu einer Überinhibition dopaminerger Bahnen, was sich in extrapyramidalen Nebenwirkungen wie Akathisie niederschlägt. Dieses Phänomen erklärt, warum eine abrupte Dosiserhöhung sowie hohe Dosen im Initialstadium der Therapie besonders risikobehaftet sind.

Interessanterweise ist auch der Fall von zu niedrigen Dosierungen nicht immer unproblematisch. Zwar nimmt man an, dass geringere Dosierungen eine mildere Blockade und damit ein verringertes Risiko für Bewegungsstörungen erzeugen, jedoch kann eine unzureichende und instabile Rezeptorbesetzung paradoxerweise zu einer Sensibilisierung bestimmter neuronaler Systeme führen. Insbesondere bei Medikamenten mit partieller Agonistenwirkung oder bei Patienten mit empfindlicher Neurobiologie kann es vorkommen, dass auch niedrig dosierte Therapien akathisietische Symptome auslösen. Die meisten klinischen Beobachtungen zeigen jedoch, dass vor allem hoch dosierte oder zu schnell gesteigerte Therapien das akathisietische Risiko signifikant erhöhen.

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Zusatzmedikamentöse Therapieansätze​

Neben der Anpassung der Antipsychotikadosierung werden adjuvante medikamentöse Strategien eingesetzt, wenn Akathisie nicht allein durch Dosisreduktion oder einen Wechsel des Wirkstoffs beherrschbar ist. Zu den wichtigsten Zusatzmedikamenten zählen:

• Beta-Blocker (z. B. Propranolol) – Diese helfen, die sympathomimetische Komponente der Unruhe zu dämpfen. Ihr Einsatz ist jedoch oft durch Nebenwirkungen wie hypotensive Reaktionen limitiert.
• Benzodiazepine – Langwirksame Varianten können kurzfristig eine entspannende Wirkung erzielen und werden meist als Zweitlinientherapie betrachtet.
• Mirtazapin – Dieses multifunktionelle Antidepressivum hat sich als unterstützend bei der akathisietischen Symptomatik erwiesen, vermutlich durch seine Wirkung auf serotonerge und adrenerge Systeme.
• Vitamin B6 – Neuere Metaanalysen deuten darauf hin, dass Vitamin B6 eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit bei der Behandlung antipsychotikainduzierter Akathisie bietet.
• Anticholinergika – Obwohl häufig bei extrapyramidalen Symptomen eingesetzt, zeigt die Evidenz keine ausreichende Spezifität für ihren Nutzen bei Akathisie.

Die Wahl der Zusatzmedikation sollte immer auf das individuelle Nebenwirkungsbild und die Gesamtsituation abgestimmt werden, da die Evidenzlage – vor allem bei Anticholinergika – noch uneinheitlich ist.

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Antipsychotika-spezifische Unterschiede: Dosis, Wirkprofil und akathisietisches Risiko​

Nicht alle Antipsychotika weisen dasselbe Nebenwirkungsprofil auf. Die Neigung zur Auslösung von Akathisie hängt maßgeblich von der Affinität zu Dopamin-D2-Rezeptoren und der intrinsischen Aktivität des Wirkstoffs ab. Im Folgenden eine Übersicht:


Diese Unterschiede erklären, warum insbesondere Antipsychotika wie Clozapin und Quetiapin bevorzugt werden, wenn Patienten bereits eine erhöhte Sensibilität für extrapyramidale Nebenwirkungen oder akathisietische Symptome aufweisen.

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Therapeutische Maßnahmen und individuelle Anpassung​

In der klinischen Praxis liegt der erste therapeutische Ansatz häufig in einer Dosisanpassung. Bei Auftreten von Akathisie empfiehlt sich – sofern die psychopathologischen Symptome dies zulassen – oft eine Dosisreduktion oder ein langsameres Titrationsschema, um die Blockade der Dopaminrezeptoren graduell anzupassen. Sollte der Patient trotz angepasster Dosierung weiterhin akathisietische Symptome aufweisen, kann ein Wirkstoffwechsel – also der Wechsel zu einem Antipsychotikum mit einem günstigeren EPS-Profil – erwogen werden. Zusätzlich können adjuvante Therapien wie Propranolol, Mirtazapin oder Vitamin B6 eingesetzt werden, um die belastende Symptomatik zu lindern.

Es ist zentral, die individuellen Faktoren jedes Patienten zu berücksichtigen. Genetische Empfindlichkeiten, vorbestehende Bewegungsstörungen und andere therapeutische Maßnahmen können das Risiko und den Verlauf der akathisietischen Nebenwirkungen maßgeblich beeinflussen.

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Fazit​

Die Entstehung von Akathisie unter Antipsychotika ist ein komplexes Zusammenspiel aus pharmakologischen Wirkmechanismen und individueller Empfindlichkeit. Eine zu hohe Dosierung – insbesondere bei schneller Eskalation – führt zu einer Überblockade der dopaminergen Systeme und resultiert häufig in akathisietischen Symptomen. In solchen Fällen kann eine schrittweise Dosisreduktion, unterstützt durch den Einsatz geeigneter Zusatzmedikamente wie Propranolol, Mirtazapin oder Vitamin B6, Erleichterung schaffen. Zudem weisen Antipsychotika mit geringerer D2-Affinität (z. B. Clozapin, Quetiapin) ein reduziertes Risiko für Akathisie auf und sind daher bevorzugte Alternativen für Patienten mit hoher Sensibilität gegenüber extrapyramidalen Nebenwirkungen.

Für Therapeuten und Patienten ist es essenziell, den Therapieplan individuell anzupassen und die Balance zwischen antipsychotischer Wirksamkeit und einem verträglichen Nebenwirkungsprofil sorgfältig abzuwägen. Zukünftige Untersuchungen sollten weitere Erkenntnisse über dosisoptimierte Ansätze und ergänzende Behandlungsstrategien zur Behandlung von Akathisie liefern.