Hallo,
mich würde es interessieren, was Psychiater alles in die Dokumentation schreiben. Machen das Krankenpfleger/innen während eines Klinikaufenthaltes auch?
Kommen da auch Details in Frage, was der Patient mit seinem Leben anstellt, wen er trifft, was er so macht? Oder dient das nur der Beschreibung von Symptomen?
Hallo Gelöschtes Mitglied 788,
ich hatte beruflich Einblick in die Dokumentationen, die in Psychiatrien vorgenommen werden.
Die Krankenhausberichte sind verhältnismässig lang und teilen sich auf in die Anamnese, hier wird der aktuelle Gesundheits- und Untersuchungszustand beschrieben. Körperlich und welchen Eindruck der Patient macht. Später dann noch die bisherigen Lebensumstände, Kindheit. Traumata, alles mögliche was Einfluss auf den Krankheitszustand haben könnte.
Dann gibt es die täglichen Dokumentationen, die mit Datum, Uhrzeit und aktuellem Zustand angegeben sind. Hier notiert die Pflegefachkraft, wie sich der Patient in der Psychiatrie verhält. Z. B.: 00.00 Uhr: Patient schläft ruhig. Oder 01.00 Uhr Patient schlaflos unruhig im Zimmer- auf und abgehend, klagt über Schlaflosigkeit.
Dann kommen die Dokumentationen wann der Patient, sofern er auf der offenen Station ist, die Station verlässt und wann er sich zurückmeldet.
Die Dokumentationen über die Medikamentengaben sind auch separat zu führen.
Therapiedokumentationen macht z. B. der Psychotherapeut über Gruppentherapie, Einzeltherapie, dann gibts noch Dokus über Ergotherapie etc, die sind allerdings nicht so ausführlich.
Wenn Besuch erlaubt ist, wird auch dokumentiert wer da war und wie sich der Besuch auf den Patienten ausgewirkt hat.
Der umfangreichste Bericht ist dann am Ende des Aufenthalts. hier erhält man einen aufwändigen Entlassbericht und die empfohlene Weiterbehandlung, das kann aber bis 10 Wochen nach Entlassung dauern bis der fertig gestellt ist. Ein kurzer Entlassbericht für den Weiterbehandelnden Arzt wird sofort mitgegeben.
Bei Suchtkranken, insbesondere Drogenabhängigen, wird schon mehr auf das Umfeld eingegangen als bei Patienten, die ohne Zutun äusserer Faktoren erkrankt sind. Bei Suchtabhängigen spielen die Co-Abhängigen noch eine Rolle, da wird schon genauer hingeschaut.
