Schädigungen der Leber können medikamentös-toxisch direkt die Hepatozyten (Nekrose, Steatose) oder die duktalen Zellen der Gallenwege (Cholestase) betreffen oder immunologisch induziert sein (Hypersensitivitätsreaktion).
Bei den Antidepressiva besitzen trizyklische Substanzen gegenüber selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) ein erhöhtes hepatotoxisches Risiko [4, 10]. Im AMSP-Projekt [5] waren ausgeprägte Leberenzymanstiege unter trizyklischen Antidepressiva mit einer Inzidenz von 0,16 % die zweithäufigste UAW-Art; unter Mirtazapin waren sie bei insgesamt 4750 überwachten Patienten die häufigste UAW. In einer englischen Studie wurden bei 13554 Patienten, die mit Mirtazapin behandelt wurden, 12 Fälle mit einer deutlich erhöhten Leberenzymaktivität dokumentiert [3]. Kasuistisch wurden zwei Patientinnen mit Mirtazapin-induziertem protrahiertem Ikterus beschrieben [8].
Bei den Antipsychotika besitzen vor allem trizyklische Substanzen ein erhöhtes lebertoxisches Risiko. Isolierte Leberwerterhöhungen wurden unter Phenothiazinen bis zu 20 %, toxische Hepatitiden unter Phenothiazinen zwischen 0,1 und 1 %, unter Haloperidol bei 0,002 % beobachtet [6].
Bei den atypischen Antipsychotika wurden besonders unter Clozapin (transient) erhöhte Leberwerte beobachtet [6]. In einer prospektiven Studie verglichen Hummer und Mitarbeiter [9] insgesamt 238 Patienten, die entweder Clozapin oder Haloperidol erhielten. Bei 37,3 % der Patienten in der Clozapin-Gruppe, gegenüber 16,6 % in der Haloperidol-Gruppe, zeigte sich ein Anstieg der Leberfunktionswerte über das 2fache des oberen Referenzwerts. Im Rahmen des AMSP-Systems wurden unter Clozapin bei 15414 überwachten Patienten 14 Fälle, unter Olanzapin bei 9231 überwachten Patienten sogar 17 UAW-Fälle mit massiven Leberenzym-Anstiegen beobachtet [2].
Über schwere hepatische UAW unter den modernen Atypika liegen mehrere kasuistische Darstellungen vor. El Hajj und Mitarbeiter [7] berichteten von einem tödlich verlaufenden Leberversagen unter Quetiapin, Raz et al. [12] von einer schweren toxischen Hepatitis im Rahmen eines Hypersensitivitäts-Syndroms 60 Tage nach Beginn einer Olanzapin-Medikation, Benazzi [1] von schweren Funktionsstörungen der Leber unter Risperidon.
Die vorliegenden Fälle des AMSP-Projekts zeigen, dass sowohl bei verschiedenen älteren Substanzen (Chlorprothixen) als auch bei neueren Antidepressiva (Citalopram, Mirtazapin, Venlafaxin) und Antipsychotika (Olanzapin, Quetiapin) mit lebertoxischen Effekten gerechnet werden muss. Dabei waren in den hier vorgestellten Kasuistiken die Leberwerte nach Reduktion beziehungsweise Absetzen erfreulicherweise jeweils rückläufig und es kam zu keinen schwerwiegenden Komplikationen.
