BYA-2025-ABSETZ-01

[Maggi]

🧾 Fall-ID​

Fall-ID: BYA-2025-ABSETZ-01
Betroffener: Byakko
Zeitraum: mehrere Jahre → Fokus: 09/2025 – 01/2026
Ziel: Reduktion / Absetzen von Antipsychotika bei Erhalt von Stabilität, Kognition und Schlaf

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Spoiler: 1) Kurz‑TSA

1) Kurz‑TSA (einbettend in deine Fall‑ID BYA‑2025‑ABSETZ‑01)​

• Fallkern: Hochdosis‑Polypharmazie mit Verdacht auf dopaminerge Supersensitivität; Ziel: Haloperidol schrittweise eliminieren, Aripiprazol als funktioneller Anker, Bupropion als stabilisierender Begleiter.
• Wichtigste Entscheidungsachsen: Reihenfolge der Reduktion; Dosisbereich Aripiprazol (10–15 mg vs. ≥20 mg); Umgang mit aktivierenden Substanzen (Bupropion) während D2‑Reduktion; Rolle von Berberin (PK + antiinflammatorisch).
• Kurzregel (operational): Aktivatoren nicht gleichzeitig mit rascher D2‑Reduktion einführen; Aripiprazol in moderatem Bereich halten; Haloperidol zuerst reduzieren.

Spoiler: 2) Mechanistische Kernaussagen (präzise, ohne CYP‑Details)

2) Mechanistische Kernaussagen (präzise, mit CYP‑Details)​

• Supersensitivität entsteht durch langjährige starke D2‑Blockade; sie kann antipsychotische Wirksamkeit untergraben und Rückfälle begünstigen.
• Aripiprazol wirkt als D2‑partialagonist normalisierend; sein Vorteil ist dosisabhängig — bei moderaten Dosen (≈10–15 mg, bis max. 20 mg) bleibt der Normalisierungseffekt erhalten; bei hohen Dosen (≥20–30 mg) ähnelt die Rezeptorbesetzung eher starker Antagonisierung, der Vorteil kann verloren gehen. Studien zum Switch‑Risiko zeigen, dass Wechsel von hohen Dosen/FGAs zu Aripiprazol bei bestehenden hohen Chlorpromazin‑Äquivalenten zu Exazerbationen führen kann.
• Bupropion ist kontextabhängig: aktivierend (DAT/NET) — kann Schlafstörungen und Aktivierungsphänomene auslösen, aber stabilisiert Negativsymptomatik und Kognition, reduziert Supersensitivität‑Risiko funktionell; Dosisobergrenze beachten (Seizurrisiko dosisabhängig, übliche Maximalempfehlung ≈300 mg/Tag). Starke CYP‑Hemmung (CYP2D6) kann Blutspiegel von Aripiprazol und Haloperidol deutlich steigern Faktor ca. 1,4-1,7 ohne Klarheit über funktionelle Auswirkungen, da die Medikamente teils unabhängig vom Blutspiegel wirken können.
• Berberin: plausibler dualer Effekt — moderate CYP‑Hemmung (CYP3A4/CYP2D6) 1,3-1,7 Fach → PK‑Veränderung antipsychotischer Spiegel, schwächer als beim Bupropion aber birgt additives Risiko; zusätzlich antiinflammatorisch → mögliche schnelle subjektive Besserung (PK + PD kombiniert). (TDM empfohlen).
• Bupropion + Berberin starke CYP‑Hemmung (CYP3A4 moderat/CYP2D6 stark) 1,5-2 Fach. Bei Aripiprazol, beim Haloperidol

2️⃣ Geschätzter Spiegelanstieg – einzeln​

🔹 Bupropion → Haloperidol​

(Bupropion = starker CYP2D6‑Hemmer, kaum CYP3A4)

• CYP2D6‑Anteil wird gebremst
• CYP3A4 + andere Wege kompensieren

👉 Realistischer Bereich:​

≈ +15 % bis +30 %

• bei CYP2D6‑Normalmetabolisierern eher am unteren Ende
• bei funktioneller Phenokonversion eher Richtung 30 %

🔹 Berberin → Haloperidol​

(Berberin = CYP2D6 stark, CYP3A4 moderat)

• breiterer Angriff als Bupropion
• aber geringere Bioverfügbarkeit & Variabilität

👉 Realistischer Bereich:​

≈ +20 % bis +40 %

• 1× täglich eher 10–20 %
• 3× täglich eher 30–40 %

3️⃣ Kombination Bupropion + Berberin → Haloperidol​

Hier ist wichtig:

• nicht linear additiv
• CYP2D6 ist durch Bupropion bereits weitgehend gehemmt
• zusätzlicher Effekt kommt primär über CYP3A4‑Hemmung durch Berberin

👉 Gesamteffekt realistisch:​

≈ +30 % bis +50 %

• unter ungünstigen Bedingungen evtl. bis ~60 %
• deutlich unter Aripiprazol

4️⃣ Vergleich Haloperidol vs. Aripiprazol​

Substanz	Bupropion	Berberin	Kombination
Aripiprazol	+40–70 %	+30–60 %	+60–80 %
Haloperidol	+15–30 %	+20–40 %	+30–50 %

➡️ Aripiprazol ist klar stärker betroffen ➡️ Haloperidol reagiert gedämpfter, aber nicht irrelevant

🧠 Ausgangslage (vor September 2025)​

Langfristige Medikation (über Jahre)​

• Aripiprazol: bis zu 30 mg (zeitweise), später stabil 15 mg
• Haloperidol: 4 mg
• Bupropion: über Jahre eingenommen (Dosis nicht exakt dokumentiert, vermutlich ≥150 mg)
• Zustand unter dieser Kombination:
  • Gute psychotische Stabilität
  • Deutlich verbesserte Negativsymptomatik
  • Gute Motivation und Kognition
  • Keine relevanten Schlafstörungen

➡️ Interpretation:
Langjährige Kombination aus D2‑Blockade (Haloperidol), Partialagonismus (Aripiprazol) und dopaminerg‑noradrenerger Aktivierung (Bupropion) war funktionell stabil.

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🧠 Ausgangslage (vor September 2025)​

Die damalige Therapie ist klar als Hochdosisbehandlung einzuordnen.
Zum Vergleich: Ein Teil der Patient:innen kommt selbst im Akutfall mit Aripiprazol 5 mg als Monotherapie aus.

Langfristige Medikation (über Jahre)​

• Aripiprazol: bis zu 30 mg (zeitweise), später stabil 15 mg
• Haloperidol: 4 mg
• Bupropion über Jahre eingenommen (Dosis nicht exakt dokumentiert, vermutlich durchgehend kleinste Startdosis 150 mg)
• Zustand unter dieser Kombination:
  • Gute psychotische Stabilität
  • Keine relevanten Schlafstörungen

➡️ Interpretation:
Langjährige Kombination aus D2‑Blockade (Haloperidol), Partialagonismus (Aripiprazol) und dopaminerg‑noradrenerger Aktivierung (Bupropion) war funktionell stabil.
Die zeitweise maximaldosierte Konstellation spricht für einen Verdacht auf dopaminerge Supersensitivität, also eine adaptive Hochregulation von D2‑Rezeptoren infolge langjähriger, teils hochpotenter Antagonistenexposition.

Zentrale Hypothesen​

Die funktionelle Stabilisierung (Antrieb, Kognition, emotionale Regulation) wurde nicht primär durch maximale D2‑Blockade erreicht, sondern durch:

• Partialagonismus (Aripiprazol → hat eine besonders hohe intrinistische Aktivität)
• Dopamin‑/Noradrenalin‑Modulation ohne D2‑Blockade (Bupropion)

Reduktion der Supersensibilität durch synergetische Wirkung von Aripiprazol (moderat dosiert; möglichst kleiner als 20 mg) + Bupropion (erzeugt Grundrauschen am DAT-Transporter in dopaminarmen Hirnregionen, welches Supersensivität durch einen leichten Abstumpfungseffekt reduziert, was funktionell zur antipsychotischen Wirkung beiträgt aber keinen vollwertigen Ersatz für ein Antipsychtoikum bietet; NET-Wirkung reduziert Unruhe/Reizbarkeit und trägt zur kognitiven Ordnung bei)

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⚠️ Bewertung früherer Absetzversuche (vor Dez 2025)​

Die Reihenfolge früherer Reduktionsversuche war aus mechanistischer Sicht ungünstig:

❌ Problematische Aspekte​

• Bupropion wurde früh abgesetzt, obwohl es:
  • kein Supersensitivitätsrisiko trägt
  • kognitiv und affektiv stabilisierend wirkt
  • keine D2‑Blockade verursacht
• Haloperidol blieb länger bestehen, obwohl es:
  • ein hohes Risiko für D2‑Überblockade trägt (Additiv zur bereits sehr starken Rezeptorblockade vom Airpiprazol welches hochdosiert die rezeptoren bis zu 95% im für Antagonsiten toxischen Bereich belegen kann, etwas vergleichbar mit ältereren hochpotenten wie Haloperidol und Flupentixol)
  • Supersensitivität aktiv verstärken kann (Studienlae mit Link)
  • ohne 5‑HT2A‑Modulation (wie bei Aripiprazol) ein erhöhtes Risiko für EPS und Spätdyskinesien birgt
• Aripiprazol sollte ursprünglich vor Haloperdiol ganz abgesetzt werden, obwohl es:
  • als Partialagonist eher normalisierend auf hochregulierte D2‑Rezeptoren wirkt
  • selbst sollte im regelfall keine Supersensitivität induziert (vor allem bei Dosierungen unter 20 mg, bzw. kleinst nötiger Grunddosis ca. 5-15mg max 20 mg anstelle der üblichen max. 30 mg) (Studienlage ergänzen/Link)
  • wichtige 5-HT2A Wirkung übernimmt die beim Haloperidol vor erwartbarer EPS und schwerwiegender Spätdyskinesie schützt (hier wäre auch eine Studienlage mit Link interessant)

Mechanistische Konsequenz​

Die damalige Reihenfolge erhöhte das Risiko für:

• wieder ansteigende Supersensivität
• innere Unruhe
• affektive Instabilität
• potenzielle Rückfallnähe
• EPS und Spätdyskinesien (da die 5-HT2A Serotoninrezeptorblockade vom Aripiprazol weggefallen ist und Haloperidol ohne diesen A-Typischen Effekt verstärkt EPS und auch langfristig zu Spätdyskinesien führen kann, was teils durch ansteigende Supersensivität begründet ist)

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Umstellungsschritte Phase 1-6​

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🧠 Phase 1 – Absetzen von Bupropion (September 2025)​

Änderung​

• 09/2025: Bupropion abgesetzt
• Aripiprazol: weiterhin 15 mg
• Haloperidol: weiterhin 4 mg

Outcome​

• Auftreten von:
  • Traurigkeit
  • innerem Schmerz
  • emotionaler Leere
• Keine akute Psychose
• Keine Schlafstörungen

Intervention​

• Mitte Oktober 2025: Beginn Berberin

Outcome nach Berberin​

• Rasche subjektive Besserung
• Emotional stabiler Zustand
• Gute Stimmung
• Keine Schlafprobleme

➡️ Mechanistische Hypothesen (vorläufig):

• Wegfall der CYP2D6‑Hemmung durch Bupropion → geringere Spiegel von Aripiprazol/Haloperidol
• Berberin:
  • moderate CYP2D6/CYP3A4‑Hemmung → ähnlicher Spiegelanstieg wie bei Bupropion
  • mögliche antiinflammatorische Effekte
• Schneller Wirkungseintritt spricht nicht ausschließlich für PK‑Effekt

Vergleich Haloperidol vs. Aripiprazol​

Substanz	Bupropion	Berberin	Kombination
Aripiprazol	+40–70 %	+30–60 %	+60–80 %
Haloperidol	+15–30 %	+20–40 %	+30–50 %

➡️ Aripiprazol ist klar stärker betroffen ➡️ Haloperidol reagiert gedämpfter, aber nicht irrelevant

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🧠 Phase 2 – Reduktion Aripiprazol (Oktober 2025)​

Änderung​

• 24.10.2025: Aripiprazol 15 mg → 7,5 mg
• 27.11.2025: 7,5 mg → 3,75 mg
• 27.12.2025: 3,75 mg → 0 mg
• Haloperidol weiterhin 4 mg
• Bupropion weiterhin abgesetzt
• Berberin weiterhin eingenommen
• Aripiprazol wurde ungefähr eine Woche abgesetzt, dann machten wir das Rückgängig und wechselten zu Phase 3, bei der Haloperidol als erstes Absetzziel festgelegt wurde.

Outcome​

• Stabil
• Keine Schlafstörungen
• Keine akute psychotische Symptomatik
• Emotional lebendig, aber kontrolliert

➡️ Interpretation:
Reduktion des Partialagonisten bei weiterhin starker D2‑Blockade durch Haloperidol wurde toleriert – vermutlich durch:

• Restwirkung Haloperidol
• Berberin‑Effekte
• noch keine Supersensitivitätsdynamik

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🧠 Phase 3 – Beginn Absetzversuch Haloperidol + Wiedereinsetzen Bupropion (Dezember 2025)​

Ausgangsdosis​

• Aripiprazol: 7,5 mg
• Haloperidol: 4 mg
• Bupropion: nicht eingenommen

Änderungen (gleichzeitig!)​

• Dezember 2025:
  • Haloperidol 4 mg → 2 mg
  • Bupropion 150 mg neu angesetzt

Outcome (innerhalb weniger Tage)​

• Massive Schlafstörungen
  • Einschlafprobleme
  • verkürzte Schlafdauer
• Gesteigerter Antrieb
• Phasenweise hypomaniforme Zustände
• Subjektiv „zu wach“

➡️ Mechanistische Erklärung

• Gleichzeitige Effekte:
  • Reduktion starker D2‑Blockade (Haloperidol ↓)
  • Aktivierende Wirkung von Bupropion (DAT/NET)
  • Aripiprazol nur 7,5 mg → unzureichende Dämpfung
• Klassische Fehlkopplung zweier Schritte, die einzeln evtl. tolerabel gewesen wären

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🧠 Phase 4 – Absetzen Bupropion, Stabilisierung über Aripiprazol (Januar 2026)​

Änderung​

• 16.01.2026: Bupropion abgesetzt
• Haloperidol weiterhin 2 mg
• Aripiprazol 7,5 mg → 15 mg

Outcome​

• Schlafstörungen verschwinden
• Tagesmüdigkeit (Nachholeffekt)
• Emotionale Stabilität
• Gute Stimmung
• Keine psychotischen Symptome

➡️ Interpretation

• Erhöhung Aripiprazol kompensiert:
  • vorherige Haloperidol‑Reduktion
  • Wegfall der sedierenden D2‑Blockade
• Schlaf normalisiert sich → spricht gegen primäre Schlafstörung, für dopaminerge Überaktivierung zuvor

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🧠 Phase 5 – erneuter Bupropion‑Test unter stabiler antipsychotischer Basis (Ende Januar 2026)​

Ausgangslage​

• Aripiprazol: 15 mg
• Haloperidol: 2 mg
• Schlaf stabil
• Kognition leicht eingeschränkt (Konzentrationsprobleme)

Änderung​

• erneuter Test: Bupropion 150 mg

Outcome (laufend)​

• Bisher:
  • keine massiven Schlafstörungen
  • Hoffnung auf kognitive Verbesserung
• Doxylamin / Doxepin / Trimipramin:
  • diskutiert
  • bewusst abgelehnt
• Strategie:
  • bei Schlafproblemen eher Aripiprazol‑Anpassung als Sedativa

➡️ Schlüsselpunkt

• Gleiche Substanz (Bupropion), anderes Outcome, abhängig von:
  • antipsychotischer Grunddosis
  • Reihenfolge der Umstellungen
  • Geschwindigkeit der Reduktion

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🧠 Phase 6 – Aktueller Stand (Ende Januar 2026)​

• Aripiprazol: 15 mg
• Haloperidol: 1–2 mg, perspektivisch vollständiges Absetzen
• Bupropion: 150 mg (Testphase)
• Berberin: weiterhin
• Ziel:
  • Haloperidol vollständig beenden
  • Aripiprazol als alleinige antipsychotische Basis (Nutzen bei Supersensivität bei Dosierungen < 20 mg)
  • Bupropion zur Kognitions‑/Negativsymptom‑Stützung und um bestehende Supersensivität rückgängig zu machen

CYP Dosisanstieg von Haloperidol vs. Aripiprazol​

Substanz	Bupropion	Berberin	Kombination
Aripiprazol	+40–70 %	+30–60 %	+60–80 %
Haloperidol	+15–30 %	+20–40 %	+30–50 %

Aktueller Faktor für Dosisanstieg durch Bupropion + Berberin sind:

• 1,6-1,8 bei Aripiprazol (Gesamt)
• 1,3-1,5 bei Haloperidol (Gesamt)
• ca. 20-30 % Steigerung durchs hinzugefügte Bupropion Faktor 1,2-1,3 (Differenz zu bestehenden Berberin)

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🔬 Vorläufige mechanistische Kernaussagen (ohne CYP‑Detailanalyse)​

1. Reihenfolge ist entscheidend
   • Aktivierende Substanzen nicht parallel zu starker D2‑Reduktion einführen
2. Schlafstörungen waren kein Primärproblem
   • sondern Marker dopaminerger Dysbalance
3. Aripiprazol fungiert als Stabilitätsanker
   • sowohl antipsychotisch
   • als auch schlafregulierend bei ausreichender Dosis
4. Bupropion wirkt kontextabhängig
   • Schlafstörungen bei zu geringer D2‑Dämpfung
   • stabilisierend bei ausreichender antipsychotischer Basis
5. Berberin vermutlich multifaktoriell wirksam
   • PK‑Effekte möglich
   • neuroinflammatorische Effekte plausibel
   • nicht isoliert bewertbar ohne TDM

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🔁 Empfohlene Reihenfolge (theoretisch optimal)​

1. Bupropion kontinuierlich beibehalten
   • Stabilitätsfaktor ohne Supersensitivitätsrisiko
   • Verbesserung von:
     • Negativsymptomen
     • Kognition
     • Antrieb
   • Dosissteigerung nur, wenn Schlaf es zulässt
2. Haloperidol schrittweise absetzen
   • Haupttreiber von:
     • D2‑Überblockade
     • Supersensitivität
     • EPS‑Risiken
   • Besonders kritisch als Monotherapie
3. Aripiprazol als Schutzanker
   • Partialagonist → funktionelle Normalisierung
   • 5‑HT2A‑Modulation → Schutz vor EPS
   • Erst nach Haloperidol‑Absetzung vorsichtig reduzieren
4. Langfristige Perspektive
   • Intervalltherapie mit Aripiprazol
   • kontinuierliche Einnahme von Bupropion
   • Ziel: Minimale D2‑Blockade bei maximaler Funktionalität

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🧠 Kernaussage in Kurzform​

Nicht maximale Blockade stabilisiert diesen Fall, sondern die richtige Reihenfolge.
Bupropion wirkt als funktioneller Stabilisator ohne Supersensitivitätsrisiko.
Aripiprazol normalisiert ein überadaptives dopaminerges System.
Haloperidol ist der primäre Risikofaktor und sollte zuerst eliminiert werden.

Sehr gut, das ist ein wichtiger Punkt und passt sauber in die mechanistische Einordnung. Ich formuliere das jetzt präzise, nüchtern und ohne therapeutische Anweisung, so dass es als vorläufige mechanistische Kernaussage in die Fallzusammenfassung „Byakko“ integriert werden kann.

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🔬 Ergänzende mechanistische Kernaussage: Aripiprazol‑Dosierung und Supersensitivität​

Hintergrund​

Aripiprazol wird häufig als günstiger Wirkstoff bei bestehender oder vermuteter dopaminerger Supersensitivität betrachtet, da es als D2‑Partialagonist im Gegensatz zu reinen Antagonisten (z. B. Haloperidol) keine klassische Rezeptor‑Hochregulation induziert und unter bestimmten Bedingungen sogar zur funktionellen Normalisierung heraufregulierter D2‑Rezeptoren beitragen kann.

Dosisabhängige Einschränkung dieses Vorteils​

Die verfügbare Studien‑ und Rezeptorbelegungs‑Literatur legt jedoch nahe, dass dieser Vorteil nicht linear mit der Dosis zunimmt:

• Bei moderaten Dosierungen (typischerweise ca. 10–15 mg, in Einzelfällen bis 20 mg) zeigt Aripiprazol:
  • stabile antipsychotische Wirkung
  • vergleichsweise günstiges Profil hinsichtlich Supersensitivität
  • geringeres Risiko für EPS und sekundäre D2‑Überblockade
• Bei hohen Dosierungen ≥ 20 mg, insbesondere im Bereich der Maximaldosis von 30 mg, scheint:
  • die funktionelle Partialagonisten‑Eigenschaft zunehmend in den Hintergrund zu treten
  • die effektive D2‑Rezeptorbesetzung in einen Bereich zu geraten, der klinisch eher einer starken Antagonisierung ähnelt
  • der potenzielle Vorteil bei bestehender Supersensitivität abzuschwächen oder ganz zu verschwinden

Konsequenz für Hochdosis‑Settings​

In Hochdosis‑Behandlungssituationen (wie im Fall Byakko) ergibt sich daraus folgende mechanistische Plausibilität:

• Eine Reduktion sehr hoher Aripiprazol‑Dosierungen (z. B. 30 mg) auf einen Bereich von 10–15 mg (max. 20 mg)kann:
  • den Partialagonisten‑Charakter funktionell wieder stärker zur Geltung bringen
  • die D2‑Überblockade reduzieren
  • die Voraussetzungen für eine schrittweise Reduktion eines stark antagonistischen Co‑Medikaments (z. B. Haloperidol) verbessern
• Die im Verlauf beobachtete Erhöhung von Aripiprazol von 7,5 mg auf 15 mg bei gleichzeitiger Reduktion von Haloperidol ist damit mechanistisch konsistent, da:
  • die antipsychotische Gesamtwirkung stabilisiert wurde
  • ohne in einen Bereich vorzustoßen, in dem Aripiprazol selbst wieder supersensitivitätsfördernd wirken könnte

Einordnung​

Diese Überlegungen stützen die Annahme, dass bei vermuteter Supersensitivität nicht maximale, sondern funktionell optimale Aripiprazol‑Dosierungen anzustreben sind. Der Nutzen des Wirkstoffs liegt dabei weniger in einer möglichst hohen D2‑Blockade, sondern in der balancierten Modulation des dopaminergen Systems.